Carte d’identité

Publié le 5 juillet 2018

Accèder à la démarche

Modèle de document

Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)

Vérifié le 24 février 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

 Attention :

les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom

Double nom

1ère partie - 2nde partie

Signature des parents

mère/père

père/mère

À lieu, le date

Signature :

À lieu, le date

Signature :

  À savoir

ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Avec cette démarche, vous devez prendre rendez-vous afin de réaliser ou renouveler votre Carte Nationale d’Identité (CNI).

Attention :

  • La présence du demandeur majeur et mineur de plus de 12 ans est obligatoire au moment du dépôt ainsi qu’au retrait de la CNI.
  • La présence du demandeur mineur de moins de 12 ans est obligatoire seulement au dépôt de la CNI.
  • Le retrait de votre nouvelle CNI se fait sans rendez-vous aux jours/horaires d’ouverture du Guichet Unique.